■ 발급대상자 범위: 대상자 본인, 가족, 본인 및 가족 이외의 대리인

■ 제출서류

1. 대상자 본인이 신청한 경우

1) [서식2-2] 치매조기검진 결과 열람 및 사본 발급 동의서(개정된 동의서 사용)

2) 대상자 신분증 사본

2. 대상자의 가족(배우자, 직계 존속ㆍ비속, 형제ㆍ자매)이 신청한 경우

1) 기록 열람이나 사본 발급을 요청하는 자의 신분증 사본

2) 가족관계증명서, 주민등록표 등본 등 친족관계임을 확인할 수 있는 서류

다만, 환자의 형제ㆍ자매가 요청하는 경우에는 환자의 배우자 및 직계존속ㆍ비속,

배우자의 직계 존속이 모두 없음을 증명하는 자료를 함께 제출

3) 환자가 자필서명한 별지 제9호의2서식의 동의서

4) 대상자의 신분증 사본

3. 본인 및 가족 이외의 대리인이 신청한 경우

1) 기록 열람이나 사본 발급을 요청하는 자(신청인)의 신분증 사본

2) 대상자가 자필 서명한 시행규칙 제9호의2서식의 동의서 및

시행규칙 제9호의 3서식의 위임장

3) 대상자의 신분증 사본

시행령 제42조의2 법률 근거에 따라 처리하는 것이므로 수집, 제공동의가 불필요함

※ 3-1. 환자의 동의를 받을 수 없는 경우 기록 열람ㆍ사본 발급 요청 시 구비서류

(환자가 사망한 경우, 환자가 의식불명 또는 의식불명은 아니지만 중증의 질환 및 부상으로

자필서명을 할 수 없는 경우, 환자가 행방불명인 경우, 환자가 의사무능력자인 경우)

1) 기록 열람이나 사본 발급을 요청하는 자의 신분증 사본

2) 가족관계증명서, 주민등록표 등본 등 친족관계를 확인할 수 있는 서류

3) 법원의 금치산 선고 결정문 사본 또는 의사무능력자임을 증명하는 정신과 전문의의 진단서